各种“花式”拒赔 多款“确诊即赔”新冠险下架

山东商报·速豹新闻网记者 吴绍博

“真的有人能成功获赔吗？”近期，随着新冠病毒感染人数迅速增加，“新冠确诊险”理赔正在成为各大社交平台上的热门话题。山东商报·速豹新闻网记者了解到，面对阳性已确诊投保人理赔难的质疑，多家险企未作出正面回应。

保费低廉、确诊即赔，这是市面上已售的大多数“确诊险”的显著特征。根据保单内容显示，投保人通常仅需花费几十元便可获得一份上千元乃至上万元的理赔保障，且依据其宣传，仅以“确诊新冠”为理赔条件，简单的理赔规则更为此类保险吸引了许多“受众”。然而，这种曾一度热销的“网红”险种如今不仅遭遇了一波“下架潮”，已入险保单的“理赔难”问题更引来诸多争议与纠纷。

多款“确诊即赔”新冠险下架

去年早些时候热卖的“新冠隔离险”多包含新冠确诊即赔的内容。由于当年12月7日“新十条”发布后，新冠病毒“阳性”人群明显增加，不少投保人自测抗原“阳”了，向保险公司报案后未获得赔付。

在消费者服务平台黑猫投诉上，“新冠险”相关的投诉有2300多条。而银保监会发布数据显示，去年二季度涉及新冠疫情隔离相关保险等财产险其他保险纠纷投诉有2434件，占财产保险公司投诉总量的24.22％。

山东商报·速豹新闻网记者注意到，此前销售的包括水滴保的新冠防疫险、华泰保险的新冠疫情保障险、紫金保险的新冠疫情险等多款“确诊即可申请赔付”的新冠保险产品，均已售罄或下架。

精算师徐昱琛接受媒体采访时表示，按照监管要求保险企业需要定期公布保费收入、理赔金额等经营数据，但是险企不会公布每个具体产品的销售数据和赔偿额数据。因此，如果险企不主动公布“新冠病毒保险”的销售和理赔数据，暂时还无法通过其他方式获取。

徐昱琛认为，有的保险公司在设计新冠保险相关产品时，存在前瞻性不足、未预测到情况会有变化的问题。客观说，一方面新冠病毒随着时间推移在变异，从毒性很强到致死率下降，但传染能力依旧很强。一方面国家防疫政策随着疫情变化调整，可能从全国只有几百例确诊，飙升到几万或者更高。尤其是2022年12月7日“新十条”发布后，确诊阳性病例数量大幅增加。险企面临比较大的赔偿风险，由于没有具体销售数据，风险敞口多大暂时还无法得知。

上海建纬律师事务所高级顾问王民接受媒体采访时表示，从保险原理而言，保险公司承保的是一个不确定性风险，当这种风险概率提升到一定程度后，对于保险公司而言，这款产品只能停售了。对此前已承保的保险合同，保险公司不能单方面随意取消。如果未经通知直接取消保单，将违反保险法要求。

从此前的防疫险产品来看，多家公司都是采用“新冠身故、新冠确诊、接种意外、隔离津贴”多项责任分列并组合承保的做法。在保险责任的触发条件这一核心点上与后续疫情期间出现的情形存在缝隙，加上疏于充分展示免责条款甚至包含了“隐性免责条款”，以及对关键词语未作清晰定义，让此类业务从签单承保之时便埋下了诱发争议的种子。

各种“花式”拒赔

近日，记者在黑猫投诉上了解到，有消费者在泰康在线购买了两个新冠确诊险，自测阳性后保险公司拒不理赔。

随后，泰康保险有关负责人联系该消费者，要求其联系医院出具证明证实其确诊新冠，该消费者表示目前无法找到医院出具该证明，医院都拒绝开具。

山东商报·速豹新闻网记者就此事致函泰康保险，截至发稿，该公司尚未回复。

同时，就黑猫投诉的反馈情况来看，该事件并未解决。

抗原检测阳性拒赔，持有医院出具的阳性报告也没法获得赔偿。

山东商报·速豹新闻网记者在黑猫投诉上了解到，上个月19日，有消费者投诉其购买众安保险的新冠险产品，当时带有确诊新冠理赔800元，打疫苗后再确诊新冠再理赔800元，消费者到医院做核酸确诊新冠，联系客服，让拍肺片，要求证明肺部感染，做血液检测。

截至发稿，该起投诉仍处于未完成状态。

还有消费者反映由于本地医院发热门诊告急，且自身发烧的情况下无法现场就医，但险企客服表示，没有相关书面证明是无法提供理赔的。

多家保险机构客服称，此前购买过新冠肺炎保险产品且在保险期限内的，目前可以进行理赔，但均需医疗机构开具的确诊证明，抗原自测结果因存在造假的可能性，不被保险公司认可。

此外，还有险企要求“报告单上需要写明新冠的临床分型，必须要上传医院对于患者所做的所有检查的报告单据”。还有险企要求，“需要普通型及以上的严重程度”，二级以上公立医院出具的肺部影像可见肺炎表现的相关病理报告和病历。

投保人可向监管部门投诉

确诊新冠但新冠险依然没有赔付怎么办？山东齐鲁律师事务所律师石林告诉记者，如果没有及时赔付，投保人应尽快报案，并按照保险公司的要求提供所需要的材料等待保险公司处理。

《保险法》第一百一十六条第五款规定，保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务。

如果保险公司拒不赔偿或者超过规定期限不处理，投保人可向当地银保监部门投诉。

“‘新冠险’确诊是否感染的界定是理赔争议的焦点。抗原检测的准确率、核酸检测和隔离政策的调整、感染者无法提供确诊证明等等，都导致新冠保险确诊的界定难度增大。但是，消费者的合法权益受法律保护，若被保险人确实感染新冠病毒，且有相关医学证据证实购买的保险合同中约定的保险事故的发生，则被保险人应受到理赔。”石林认为，“对于如何理赔，大致有如下几种方式，首先是与保险公司协商，争取赔付，如沟通无果，可向有关部门进行投诉，如拨打保险消费维权投诉热线‘12378’，向银保监会或当地保监局反映情况，如依然无法解决，可向当地法院提起诉讼方式解决问题。”

对于广大购买新冠险的消费者最终能否获赔，石林认为重点在于证明保险事故的发生。“不光新冠险，购买保险之前，消费者都应充分了解理赔的条款与免责的条款，目前来看，许多消费者大概率要把此次消费当做花钱买教训。”石林表示。