【康养周刊】门诊有报销政策药店拿药余额共享

提起医保，大家一般都认为只有住院了才能报销。其实，医保带来的福利远不止这一点。最近，济南市民吕先生得知自己选择一家定点医院，可以通过慢性病门诊取药，赶紧申请了一下，这样算下来一年能省不少钱。记者采访中了解到，在济南，惠民的医保政策还有很多，遇到“小病”“慢病”医保的减负作用十分明显。

门诊看病能省钱

一年可报3000元

在济南参加医疗保险的职工，有的还不知道能享受门诊看病报销的待遇。其实，除了住院治疗以外，遇到“小病”的时候，不必扎堆去大医院，可以选择通过定点社区门诊治疗。这就是“普通门诊统筹”，每年可以报销 3000元的诊疗费用。

普通门诊统筹，就是把参保人普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费纳入统筹报销范围，用药执行最新医保药品目录;诊疗项目支付范围同住院保持一致。也就是说，济南的职工医保参保人通过普通门诊可以享受1800多种诊疗项目，能使用的药品也与住院治疗基本一致。

市民李先生患有高血压，经常在社区医院进行诊疗。去年7月病情加重，到一省级医院检查，医生建议他做核磁共振。核磁共振项目，以前在门诊上是无法报销的，要么自费，要么住院治疗。自济南市实施十项惠民政策，门诊统筹诊疗项目报销目录扩大了，由过去的534项扩大到与住院一致，核磁共振纳入门诊统筹报销范围，李先生个人只需要负担很少的费用。

那么如何享受普通门诊统筹政策呢?首先是选择一家医保定点医疗机构作为个人普通门诊统筹定点。据济南市医保部门工作人员介绍，从社区卫生中心到三级甲等医院的门诊都可以选择，由于门诊主要解决感冒、发烧、拉肚子这种常见病、多发病，所以按照一般治疗需求，就近选择定点即可。参保人首次签约不受时间限制，只要正常享受职工基本医疗保险待遇，签约当日即时享受普通门诊统筹的相关待遇。此外，参保人可以在21家专科定点医院通过“普通门诊统筹”就诊专科疾病，不需签约，医疗费用由统筹金按规定比例支付。

需要注意的是，不同级别的定点医疗机构报销比例不一样，主要包括三级定点医疗机构，二级、一级定点医疗机构以及定点社区卫生服务机构三个级别。一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付范围内普通门诊医疗费用按不同标准报销。比如持有济南市职工医保卡，在社区办个门诊统筹，超过400元就能报销70%，400是一年一个结算单位，到下一年再重新累计，一年最高报销限额为2400元。

据介绍，普通门诊统筹定点在社区卫生服务机构的参保人，因社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，可办理转诊手续。当一个医疗年度内普通门诊统筹定点报销的钱超过3000元以后，个人自费部分可以与当年发生的住院、门诊慢性病(原门规病种，现改为全省统一的业务名称)医疗费用共同累计，累计个人负担的合规医疗费用超过1万元的部分可以二次报销。个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、20万元以下的部分统筹基金报销比例为80%;20万元以上(含20万元)的部分统筹基金报销比例为90%，上不封顶。

看门诊慢性病

医保基金也能报销

济南市民刘阿姨今年65岁，心脏不太好需要长期吃药，通过邻居她了解到通过慢性病门诊，拿药方便还省钱，于是让女儿给办了一个。“原来都是自己去拿药，一次买没感觉很贵，但长年累月就是一笔不小的费用，现在门慢一年可以给我省1000多元，早知道这个政策就好了。”

据了解，门诊慢性病包含恶性肿瘤、慢性肾衰竭(尿毒症期)等17个病种。起付线为200元，社区医院和乡镇卫生院无起付线，建档立卡贫困人口无起付线，精神障碍无起付线。报销比例方面，省部三级医院为45%，其他三级医院为60%，二级医院为70%，精神卫生专科医院为75%。封顶线方面，高血压为1100元;糖尿病为1800元;其他病种为25万元，与住院合并计算。

目前济南市已实现医疗保险全市统筹，居民医保参保人的门慢、门统定点不再受参保辖区的限制，可在济南市居民医保门慢、门统定点名单中,任选一家医疗机构作为定点。参保人可在济南市医疗保障局官方网站通知公告栏目中，查询济南市门慢、门统定点医疗机构名单。

医保个人账户共济

一个账户可绑定三名近亲属

济南市民王先生一直缴纳的是居民医保，儿子毕业后参加工作缴纳的是职工医保。今年，去药店买药，老王可以用儿子的个人账户金，“孩子给绑定上的，说是什么医保家庭共济，他基本用不着，我用来买药挺方便的。”

去年12月起，济南职工医保个人账户可为近亲属支付定点零售药店购药和在定点医疗机构就诊费用。如果近亲属是济南市居民医保参保身份，在定点医疗机构和药店不用再自掏现金，可以直接使用授权人的医保个人账户金。如果使用医保电子凭证支付，只需展示一次付款码;如果使用实体卡支付，也只需刷一次卡输入一次交易密码。

共济账户授权的人员关系限配偶、父母、子女等近亲属，并且授权人与被授权人均不得重复绑定。参保人绑定近亲属后，近亲属持本人的医保电子凭证或实体卡在定点零售药店和定点医疗机构就医购药结算，个人自付部分本人账户余额不足时，可以直接调用共济账户支付。这项政策惠及济南近300万职工医保参保人及其近亲属。

据了解，截至去年底济南已有近3000家医保定点药店、门诊和21家医保定点医院支持使用共济账户结算就医购药费用。随着医药机构系统升级改造和测试不断推进，将有更多医保定点医药机构陆续上线运行个账共济服务。

速豹新闻网·山东商报记者 于娜