【康养周刊】织牢医保防护网

◎山东商报·速豹新闻网记者 于娜

说起医保骗保行为，大家肯定都略懂一二，比如用社保卡购买日用品、套现等行为，其实骗保行为还有很多。本月为全国打击欺诈骗保集中宣传月，今年的集中宣传月以“织密基金监管网共筑医保防护线”为主题。记者了解到，在济南，欺诈骗保专项整治持续开展，提供举报线索还有机会获得奖励。

举报欺诈骗保有奖

2021年3月25日，济南市医保部门收到举报线索，反映参保人王某（化名）涉嫌违规使用医保基金报销的情况。据了解，当事人王某为居民医保参保人，因交通事故住院治疗，花费治疗费用近两万元，在其住院费用全部第三方支付的情况下，仍在出院结算时享受了1万余元的医保报销。

医保部门受理该举报线索后，立即对涉案人展开了立案调查。经查：参保人王某因交通事故住院治疗，有明确责任人，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的以及在境外就医的，相关医疗费用不纳入医疗保险基金支付范围。其中医疗费用已发应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。相关案例中，参保人王某的医疗费用已经由车主购买车险的某保险公司全部承担，王某涉及违法违规享受医疗待遇金额1万余元，目前，医保部门已将违规报销费用全部追回，同时，按照打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励的规定，奖励举报人597元。

据了解，在济南，举报有奖有法可依。为管好医保基金这一百姓的“救命钱”，鼓励加强社会监督，济南市畅通举报渠道，建立奖励机制，早在2020年就出台了《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》，对举报欺诈骗取医保基金行为、提供相关证据及线索的举报人，经查证属实的，按照有关规定进行奖励。

根据办法，奖励标准坚持精神奖励与物质奖励相结合，物质奖励按照举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度10万元。对举报行为虽不涉及实际额度但可避免医保基金损失的，也可视情形给予200元至1000元奖励。

5种重点违法行为

在就医过程中，不少人在住院或者在陪家属住院的时候都会遇到这种情况，就是在住院14天的时候，医院的医生就会告诉你办理出院手续，说医保局有规定患者住院不能超过15天，不然医保就会无法报销。医保病人“被出院”很可能就是“分解住院”，这是违反医保《条例》规定的，可向医保部门举报。

据了解，目前有5种重点违法违规使用医保基金行为较为常见。其中包括诱导住院，利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保人住院等骗取医保基金的行为；虚假住院、虚计费用，采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为；违规使用医保基金的行为，通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费等方式违规计费，超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为；利用参保人享受医疗保障待遇机会转卖药品，返还现金、实物或其他获得非法利益的行为；造成医疗保障基金损失的其他行为。

追回医保基金583亿元

医保骗保行为五花八门，监管力度也在持续加码。日前，济南市医疗保障工作会议召开。会议对标落实济南市第十二次党代会各项要求，系统回顾2021年工作，分析研判医保改革发展形势，部署全市2022年医保工作重点任务。其中提到，近年来济南对欺诈骗保的打击力度前所未有。

数据显示，2018年以来，济南连续3年全覆盖检查、连续4年专项整治，累计检查定点医药机构超240万家次，处理近115万家次，曝光案情12万件，追回医保基金583亿元。行纪衔接、行刑衔接等“一案多查、联合惩处”机制不断优化。法治建设取得突破，出台实施首部医保行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》，行政执法标准化、规范化、法治化水平不断提高，全国已建立155个专职监管机构。长效机制初具雏形，建立举报奖励制度，仅循国家医保局收到的线索就查处7.6亿元；集中宣传月活动累计举办各类警示教育、培训会1.9万余场，涵养共同守护医保基金安全的社会氛围。医药价格和招采信用评价制度实现企业守信承诺全覆盖，有力震慑了医药企业行贿行为。

创新医保监管模式

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，据了解，济南市医保部门不断强化医保基金监督管理，推动医保智能监控系统广泛覆盖定点医疗机构和药店，实时监控到每家定点医院的科室、医护人员的诊疗情况，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。

据介绍，目前全市医保基金智能监控系统已实现全覆盖。相关部门将以数据赋能为手段，进一步丰富智能监管系统的功能应用，深入研究分析监管数据，找准监管薄弱环节，向科学技术借势借力，让数据更好地服务于医保治理与服务。

济南市医保局相关负责人表示，今年济南将强化属地监管责任，综合运用全面检查、随机抽查、交叉互查等方式方法，加强与卫健、纪检、公安、市场监管等部门的联动机制，汇聚多方合力。同时，继续加大医保基金监管稽核力度，结合基层医疗机构医保基金使用专项治理行动，紧盯“三假”等问题，重点查处一批欺诈骗保的典型案件，并适时召开新闻发布会向社会通报，形成示范警戒效应。

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山东省医保基金

监管办法下月起施行

商报济南消息 记者了解到，山东省政府办公厅印发《山东省医疗保障基金监督管理办法》(以下简称《管理办法》)，自2022年5月1日起施行。省、设区的市人民政府医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金违法行为举报奖励制度，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。

在经办与服务方面，《管理办法》提出，医疗保障经办机构应当规范经办流程，完善异地就医直接结算机制，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等费用的联网结算，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。定点医药机构开展互联网医疗服务所产生的相关费用，符合医疗保障基金支付范围的，由医疗保障经办机构按照规定进行结算支付。

同时，医疗保障经办机构按照服务协议约定，对违反服务协议的定点医药机构可以暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。省、设区的市人民政府医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金违法行为举报奖励制度，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。

定点医药机构未核验参保人员医疗保障凭证且未如实出具费用单据和相关资料，或者将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担的，由医疗保障行政部门责令改正;违反其他法律、法规的，由有关主管部门依法处理。

医疗保障经办机构对医疗保障基金违法行为隐瞒不报、谎报或者拖延不报，造成严重后果的;违反业务操作规程、信息管理规定，造成医疗保障基金损失和严重不良社会影响的;泄露举报、投诉信息或者打击报复举报人、投诉人的;未依法履行职责造成医疗保障基金损失的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。